商品購入申込書（ＦＡＸ専用）
ＦＡＸ ０３−３４９６−４２９５
お届け先 電話 ( )
お届け指定アリ
月 日
午前中
12時〜14時
14時〜16時
16時〜18時
18時〜20時
20時〜21時
お届け指定ナシ
住所 〒□□□―□□□□
氏名